의료 재정에 대한 생각

흔히 필수의료라고 하는 것은 메이저과, 즉 내외산소인데 내과 의사는 예전이나 지금이나 부족하지 않습니다. 현재 졸업한 의사들 전공의 지원율도 1 넘기고 있는 상태라 걱정할 게 없습니다. 

그럼 남는게 외/산/소인데 일단 산부인과 먼저 살펴보면 산부인과는 크게 산과와 부인과로 나뉘는데 현재 필드에서 부인과 의사는 부족하지 않습니다. 

부족한 건 애를 받는, 출산을 담당하는 산과 의사인데 산과 의사가 없는 이유는 우리나라 출산율이 압도적인 속도로 메다꽂고 있기 때문입니다. 10년 전까지만 해도 산부인과가 미달까진 아니었고, 20년 30년 전에는 산부인과가 인기과였습니다. 지금 의대 교수들이 전공의 지원할 때는 성적 최상위권으로 졸업한 학생들이 산부인과를 많이 갔습니다. 우리나라가 애를 많이 낳았으니까요. 

소아과도 마찬가지입니다. 애가 없으니 소아과를 안 가는 겁니다. 진상부모는 덤이고요. 

수요가 없기 때문에 공급이 없어진 게 산과와 소아과 의사들입니다.

지나치게 높은 접근성을 낮추고 대신 시장에서 도태되었지만 반드시 유지해야 되는 부분에 대한 지원이 확보되어야 하지 않나 싶습니다. 한국인들의 의료 서비스에 대한 생각이 편의성 위주가 아닌 안전망이라는 방향으로 많이 바뀌어야 하는데 쉽지 않을 것 같습니다.

정확히 보고 계십니다. 노인을 제외하면 감기로 병원 못 간다고 큰일나는 사람은 없지만 응급 심장수술 못 받으면 죽죠. 그런데 말씀하신 방향으로 가는 건 대중들이 싫어하기 때문에 어느 정권에서도 시도조차 하지 못하죠. 의료보험료 5%만 올려도 난리가 날텐데요 뭐.

사실 안전망만큼 편의성도 매우 중요합니다만 우리나라 의료는 편의성은 차고 넘치니까 조금 포기하더라도 안전망을 구축하는 데에 투자하는 것이 더 효율적이죠.

하다못해 같은 암환자여도 희귀암이 아니라 호발암, 환자들이 많은 암은 보험 적용되는 약이 훨씬 많고 적용 범위도 큽니다. 환우회가 크고 그 입김 때문이죠. 모든 분야가 그렇지만 정부는 다수의 입맛에 맞게 움직일 수밖에 없다는 민주주의의 유일한 단점이 드러납니다.

지나치게 높은 접근성을 제한해야 한다는 것에도 약간 문제가 있습니다.
접근성이 제한되면 많은 사람들이 진통제에 의존하게 되며 병을 키울 확률도 높아집니다.
경험많은 의사가 한번 보는 것 만으로도 큰병이 있는지 찾아낼 가능성이 상당히 있습니다.

전문가라는 사람들이 맨날 나와서 한국은 예방 의료가 없고 치료 위주의 의료다 라고 주장하는데
사실은 엄청나게 좋은 접근성이 예방 역할을 다 커버해주고 있습니다.

미국의 경우라면 영토의 넓이 때문에 그런 문제가 있겠습니다만 한국의 경우 접근성이 지금 너무 좋습니다. 너무 좋아서 119응급차를 택시처럼 쓴다는 이야기도 있을 정도로...그런 것에 자기 부담을 좀 늘려야 한다는 거죠.

자기 부담금을 약간 늘려야 하는 건 맞습니다만
지금 병원비가 6000원 정도 나오는데
이걸 10000원 정도로만 올려도 감기 환자의 상당수의 사람이 병원에 오지 않고
약국에서 감기약을 사 먹게 된다고 합니다.
이렇게 되면 건보 재정은 좋아지겠지만
과연 이것이 바람직한 일인가에 대해서 생각해 볼 필요가 있습니다.

그리고 응급의학과는 의사 치고 압도적인 워라밸 덕분에 요즘 다시 살아나고 있고 경쟁률도 1 넘는 상황이라 걱정할 것 없으니 남는 건 외과 하난데 외과는 말 그대로 수술하는 과입니다. 쌍꺼풀 수술, 라식 수술같은 간단한 수술을 하는 의사들이 아니라 암 떼는 수술, 심장 수술, 폐 수술을 하는 의사들이 너무 부족하고 전공의들도 안 하려고 하는데 

그래서 의사들이 맨날 수까 수까 노래를 부르는 겁니다.

미국처럼 사람 살리는 수술을 하면 당연히 그렇지 않은 의사들보다 많이 벌어야 맞는데 피 튀기면서 사람 살려봤자 냅두면 죽을 환자 뭐라도 해보려고 이리저리 뛰면서 수술했는데 잘 안되면 뭐 하나라도 트집잡아서 소송걸려고 하는게 환자측이고, 아무리 우리나라가 의료소송 환자 승소율이 낮다고 한들 소송 과정 자체가 스트레스인데 수입까지 적고, 심지어 정형외과 내과와 다르게 전공 살려서 개원 절대 못해서 평생 대학병원으로 직장이 제한되는데 정작 대학병원에서 외과 수술을 할수록 적자나서 외상센터 규모를 어떻게든 줄이려고 하죠. 당연히 외과의사 고용도 최소한만 시키려고 하구요. 그래서 기피과중의 기피과가 됐습니다. 

이를 해결할 방법은 미용gp 죽이는 게 아니라(물론 이건 별개로라도 따져봐야 할 문제입니다) 돈을 더주든, 일 강도를 낮춰주든, 소송 면책을 주든, 일자리 보장을 해주든 뭐라도 해야 되는데 역대 어느 정권에서도(정치글아닙니다) 이 중 어느 것도 시도하지 않고 있습니다.

다른 부분은 논란이 있을 수 있으나 적어도 공적 고용은 늘려주어야 하는데 병원도 정부도 딱히 원하지는 않는 것 같아 쉽지 않아 보입니다. 적어도 어느 정도의 고용은 의무화하고 VIP특진 같은 것으로 추가적인 인센티브를 주는 것 정도는 가능하지 않을까 싶은데 아쉬운 부분입니다.

병원이 원하지 않는 이유는 낮은 수가 탓에 외과 수술은 하면 할수록 적자이기에 경영진 입장에서는 바보짓이기 때문이고,

(정권 무관하게)정부가 원하지 않아왔던 이유는 저 수가를 올리든 인센티브를 주든 병원 입장에서 외과의사를 더 고용하게 만들려면 돈이 들어가는데 그 돈이 결국 건보고 세금이기 때문입니다. 그걸 이유로 국민에게 세금 더 내라고 하면 대다수가 반대할 것을 알기에 현 건보시스템 하에서는 시도할 수가 없습니다.

그리고 필수의료 공백이 두드러지는 것은 서울보다 당연히 지방인데(서울은 그렇게까지 부족하진 않습니다) 의사들이 지방을 기피하는 이유는 지방에 환자가 없기 때문입니다.

현 의료보험 하에서는 외과의사 경력 20년차 베테랑이랑 갓 전문의 딴 초짜랑 수술당 받는 수가가 1.5배 차이날까 말까입니다. 심지어 특진비 없는 수술들은 이국종 교수님이 하든 갓 전문의 딴 햇병아리가 하든 환자도 같은 값을 내고 의사도 같은 값을 받습니다. 미국에서는 이국종 교수님에게 받으면 1000만원, 초짜에게 받으면 300만원인데 우리나라에서는 똑같이 300만원을 받죠.

그러니까 환자들도 당장 수술 안 받으면 죽는 병 아니고서야 다들 유명한 교수님들에게만 가고, 지방에서도 ktx타고 서울 올라가서 빅5병원 찾아가는 겁니다. 물론 의료는 건강 그 자체이기 때문에 경제력에 따라 차등을 둬선 안되지만 그 부작용이 여기서 나타납니다. 외과의사가 당장 1000명 하늘에서 떨어진다고 해도 내일모레 죽을 환자 말고는 아무도 그들에게 가지 않습니다. 같은 돈 내고 받는데 3개월 6개월 기다리더라도 서울가서 저명한 교수님께 가야죠.

의사들 입장에서도 내가 베테랑이 된다 한들 받는 돈이 똑같기 때문에 돈이 목적이든 실력향상이 목적이든 환자를 많이 봐야 합니다. 그런데 우리나라는 지금 이미 수도권에 국민 절반이 살고, 지방 소멸은 진행중이라 환자가 서울에 훨씬 많습니다. 게다가 위에 설명한 것처럼 지방 환자들도 앵간하면 다 서울 올라오려고 합니다. 그러면 도대체 어떤 의사가 지방까지 내려갈까요..

전원이 너무 원칙없이 이루어진다라고 하죠. 전원 원칙을 지키고 정 상급병원으로 빨리 올라가고 싶다면 추가적인 비용을 지불하게 하는 것이 맞는 것 같습니다만 한국은 기계적 평등에 너무 집착하는 면이 있죠..

저도 희망과는 달리 민간영역이 커질 것 같다고 생각합니다. 보험료를 높이거나, 현재의 편의성을 대폭 낮추어야 하는데 어느 쪽도 쉽지는 않죠. 영국인들도 결국 빠른 진료가 필요할 때를 대비해 민간보험을 가입하고 Private Clinic을 이용하는 경우가 많으니.

혼합진료는 발생 안 할 수가 없습니다. 

그냥 실손보험을 없애는 것이 맞습니다. 

일본에서는 혼합진료가 금지되어 있다고 알고 있는데 제가 잘못 알고 있는 것일 수도 있겠네요....사실 저수가 체제의 핵심이 혼합진료 금지이기는 합니다. 가격통제이긴 하지만 어쨌든 시장 질서에 의존하기 때문에 국민/의사가 민간보험으로 탈출하기 시작하면 답이 없거든요.

특정 진료에 대해서 리스트를 만들어서 혼합진료 금지를 할 수는 있을 겁니다. 

예를 들면 백내장 + 렌즈삽입술 금지 이런식으로요. 

그런데 이런 리스트는 조금 지나면 무력화됩니다. 

왜냐하면 신의료가 계속 도입되거든요. 

공무원들이 그때마다 시의적절하게 리스트를 업데이트 하기는 쉽지 않습니다. 

그렇다고 전체 혼합진료 금지는 말이 안 됩니다. 

예를 들면 몸살이 걸려서 영양제 수액을 맞고 싶은데 

오늘은 몸살약만 타시고 비보험인 수액은 내일 오셔서 맞아야 합니다. 

이런 식으로 해야 하는 게 되거든요. 

결국 자기 돈으로 해결하도록 하는게 확실하고, 실손을 없애는게 답입니다. 

예시를 급하게 쓰다보니 좀 애매하게 썼는데 

다른 예시를 들어보겠습니다.  

예를 들면 어떤 수술을 한다고 칩시다. 

그러면 그 수술에서 건보에서 보장해 주는 재료는 저렴한 것 밖에 없습니다. 

그런데 조금 더 좋은 재료를 사용하고 싶을 수도 있거든요. 

이런게 끼워팔기로 될 가능성도 사실 크긴 한데, 

의학적으로도 결과의 차이가 꽤 커서 수술하는 사람한테도 더 좋은 재료를 쓰고 

싶은 마음이 간절할 때가 많습니다. 

수술하는데 성공율이 5% 정도만 더 높은 것 같다고 해도 그 재료를 너무 너무 쓰고 싶은거죠. 

그런데 이런 걸 다 금지해 버린다는 거거든요.  

쓰고나서 보니 참 끼워팔기가 될 가능성도 커서 어려운 문제인 것 같습니다. 

그런 것도 고가 항암제와 같이 예외적으로 허용할 수 있는 항목으로 볼 것인지 의사와 복지부가 논의해서 결정해야 겠죠. 요는 '원칙 금지, 예외 허용' 이어야지 '원칙 허용, 예외 금지' 식으로 가면 1, 2차 병원에서 헛점을 무수히 찾아낼 거라서..

복지부와 논의해서 추가 시키려면 5-10년씩 걸리는데 그 시간 동안 사용을 못 한다는 것은 너무나 크리티컬한 일입니다. 

요즘에는 5년 지나면 더 좋은 재료나 약이 나옵니다. 

수술에서 성공율과 예후를 다르게 만들 수 있는 재료나 약이 있는데 그걸 무조건 못 쓰게 막는다는 건 좋은 아이디어가 아니라고 생각합니다. 

환자도 안 좋고 의사도 안 좋은 방법입니다. 

돈 없어서 비급여 재료를 못 쓰는 사람의 박탈감을 막기 위한 의료인가요? 

저도 전문가는 아니고 개인의 의견일 뿐이지만, 민간보험이 아닌 자기부담이라면 혼합진료를 허용하는 것도 좋을 것 같습니다.

사실 일본의 저수가 모델이 어떻게 유지되는지 궁금하긴 한데..결국 재정을 더 투입하고 있을 가능성이 높죠.

건보 시스템은 정말 훌륭한 시스템이고 이걸 더 잘 유지하려면 

결국 모두다 돈을 조금씩이라도 더 내야 하는데 

그 일을 할 정치인이 없다는 것에 동감합니다. 

애꿎은 직장인 건보료만 야금야금 계속 올리고 있죠. 

리베이트는 합법입니다. 금액이 정해져 있고, 제약회사로부터 받을 수 있는 혜택의 종류가 정해져 있는데 이를 지키면 합법이고 넘어가면 불법이죠. 그런데 이 선을 넘는 개원의들은 생각보다 많지 않습니다. 불법 리베이트는 적발시 면허 정지에 병원 문까지 닫을 위험도 있는데 리베이트로 아무리 많이 받는다 쳐도 의료행위 그 자체로 버는 것에 비하면 일부에 불과합니다. 그 의사면허를 리스크에 걸만큼 간이 큰 사람들은 많지 않습니다.

물론 저도 제약회사 영업사원들의 폭로글을 많이 봤지만 인터넷이라 곧이곧대로 믿을 수도 없는 노릇이며 그런 문제 있는 개원의들을 상대하는 사람들만 글을 쓰기에 그런 것만 보이는 겁니다. 합법 리베이트만 받는 의사에 대한 글은 쓰지 않으니까요. 그런 의사들이 없다는 건 아니지만 극히 소수이고, 불법 리베이트 당연히 문제이지만 더 큰 문제인 필수의료 공백과는 무관하지 않나 싶습니다. 그거 받아봤자 얼마나 받는다고 필수의료 갈 사람이 리베이트 받으려고 개원가로 향하지는 않으니까요.

생각보다 많지 않다라는 부분에서 저랑 생각차이가 있으시고.

또 한가지는 리베이트 받으려고 개국가로 간다는 말이 아닙니다.

총 약제비가 줄어들면 건보재정이 줄어들고 남는 돈으로 다른데로 지원하자는 말입니다.

두번째 부분은 틀린 이야기입니다

약제비는 조제비를 말씀하시는거 같은데 

그건 의사가 아니고 약사가 받는 겁니다

정말로 조제비를 줄이려는 방향으로 갈꺼면

의약분업을 철폐하는 게 옳은 방향입니다.

(실제로도 의약분업 이후로 조제비 폭등으로 인하여 재정박살이 앞당겨졌죠)

그리고 성분명처방을 하면

그 문제있다는 리베이트가 의사에게서 약사에게로 넘어가겠죠

지금도 대체조제라는 명분으로 약 바꾸는 분들 많습니다

환자 자기 부담율을 좀 높일 필요가 분명히 있습니다. 제약업계에 대해서는 제가 잘 모르지만 보다 투명한 방향으로 가면 좋겠죠..

동시에 공공성의 강화와 문턱을 높이는게 

이게 매치가 잘 되는 단어인지는 잘 모르겠습니다.

저는 그냥 아주 단순하게 필수의료부서 때문에 적자가 심하다라는 그 말 만이라도 

대학병원에서 나오지 않게되어 해당 의료진이 그 소릴 듣지 않게만 되어도

일차적으로 문제해결은 되지 않나라는 아주 단순한 생각도 해보네요. 

선을 정한다는게 그 참 쉽지 않다는 말을 앞에 깔고 말할수 밖에 없지만

성형외과의 이레귤러는 비급여 등의 여러 우회로를 통해서 이루어진 것이라

치료와 미용 그 사이 어딘가에 걸쳐있는 모양세도 적지 않고요. 

성형외가가 10억을 벌건 100억을 벌건 얼마를 벌건 우주 뚫고 나가는 그 기세는 어쩔수 없다해도

다른 필수 의료도 최소 얼마는 벌리고 의사로서의 품의유지를 할 수 있는

그 적당한 선이라는게 좀 논의 되었으면 좋겠다는 생각을 해요.

그 만족이라는게 사람마다 참 다르지만, 하방을 치는 선이라는건 있다고 생각하거든요.

누구랑 비교하면야 적겠지만, 그래도 이정도라면 하겠다는 그 하방선은

맞출수 있어야 인원 수급이 가능하다는 생각을 합니다. 

그리고 여기엔 성과, 보상을 성취하기 위한 개인의 상승욕 역시 필요하기에 

공공성은 시스템으로서 모이고, 

각자의 개인이 획득할 벙법에는 공공성을 제거해야한다는 거죠.

지금의 수가는 그 하방선을 맞출 수 가 없어요. 

그래서 환자 부담금 상승에 찬성하기도 하고, 

그 부담금은 해당 병원만이 아닌 전체 의료체계의 분배를 위한 

형식이 되어야 한다고 생각합니다.

공공 이라는 단어 성격을 다르게 사용하셨군요.

사용 의도를 이해했습니다.

저는 공공의료에서 공공이

말그대로의 전체 시민을 대상으로 한다는 타이틀로 사용했습니다.

악용 혹은 오용되고 있습니다만

저도 논의의 여지는 있다고 생각합니다.

다만, 의료행위라는게 원래 그런겁니다. 꼭 미용이 아니어도, 흔히 말하는 필수의료에 관련된 시술이라든지 수술 보조행위정도는 의사 아닌 사람들도 반복숙달시키면 가능한 경우가 있습니다. 그러나 그렇다고 해서 그런 행위를 허가하는 것은 다른 문제입니다. 수술 참여 경험이 많은 기구판매원이 수술 보조를 잘한다고 해서 기구판매원에게 수술 가능 허가를 내달라고 할 사람은 없을 겁니다.

미용 의료에 대한 지식 및 기술이 전문의를 따야만 가능한 정도로 복잡하거나 어렵다고 보진 않습니다만, 대부분은 우리가 흔히 말하는 '침습적 행위'에 속합니다. 필러 같은 경우에 간단해 보이지만 실명 등의 부작용이 생길 수도 있고, 흔히 말하는 리프팅 레이저도 화상의 위험이 항상 존재하는 기기죠. 단지 미용 시장의 공급 조절을 위해서 의료 행위의 기준을 지나치게 다르게 적용하는게 맞는지는 모르겠습니다.

소비자들이 리스크 감수에 적극적이라는건 단순한 주관에 불과한 것 같습니다. 미용 시장이라고 유난히 리스크 감수에 적극적인게 아닙니다. 모아놓고 보면 부작용 사례가 많아 보이지만, 실제 부작용 발생 가능성이 그렇게 높지 않다고 판단하기에 어느정도의 리스크는 감수하는거죠. 당연히 부작용 가능성이 높을수록 선택도 덜하게 됩니다. 쌍수나 라식에 비해 코 수술이나 가슴 수술은 고려하지 않는 사람이 많은 것처럼요. 굳이 다른 의료시장과 비교하자면 당연히 리스크 감수를 덜 하는 편이라고 보는게 맞습니다. 아픈건 부작용을 감수하고도 처치를 받아야 하지만 미용은 비교적 더 선택의 영역에 있으니까요.

미용 쪽에 대해서 자세하게는 모르시는 것 같아서 조금 덧붙이면, 비교적 난이도가 낮다 하더라도 시술을 의사가 하는 것과 비의사가 하는 것은 당연히 차이가 있습니다 (애초에 수술은 개방 가능한 영역이 전혀 아니고요). 일반의만 하더라도 시술 원리를 이해하고 부작용을 예방 및 대응하는데 있어서 간호사랑 비교할 수 있는 수준이 아니죠. 다음은 실제 미용의료에 종사하시는 분이 인터넷에 남겼던 의견인데, 일부 첨부해드리겠습니다.

면허로 독점적 수익을 얻는 것은 맞지만, 면허제도가 의사를 위한 것은 아니라는 얘기였습니다. 의료를 면허로 관리하는 것 자체가 국가와 국민을 보호하기 위한 수단이니까요. 우리나라처럼 제도가 거의 바로 자리잡은 국가는 잘 인식을 못하는 경우가 있는데, 서양에서는 시장에 맡겨진 의료의 폐해를 경험하고 이를 면허 제도로 관리하기 위해 엄청난 노력을 해야 했었죠.

저도 공급자 확장에 대한 논의는 충분히 가능하다고 생각합니다. 다만 필수의료 처우 개선이나 다른 의료제도 개편 없이, 단순히 미용의 매력을 줄여서 다른 코너로 의사들을 몰기 위한 목적으로 진행해선 안된다고 보고요. '안전성 및 전문성 vs 인건비 절감을 통한 가격 저하'를 저울질 해볼 수는 있겠죠. 관련 분야를 좀 아는 입장에서, 공장형 병원들은 이미 박리다매 기조로 가격덤핑이 될만큼 됐다고 보는 편이라 소비자 입장에서 후자의 메리트가 클지는 약간 회의적인거고요. 

사실 저도 재정투입이나 증세 없이는 결국 탁상공론일 것이다..라고 생각합니다. 그래도 어차피 새 판을 짜게 될 것 같은데 무엇을 버리고 무엇을 살릴 것인가 방향성 정도는 생각해 볼 수 있지 않나 싶습니다.